National Transportation Safety Board
Washington, D.C. 20594
Date: May 2, 2007
Safety Recommendation
"Inform all pilots who use transponders or transponder/traffic alert and collision avoidance system ( TCAS ) units about the circunstances of this accident and the lack of a conspicuous warning to indicate the loss of collision protection resulting from a compromise in functionality of either the transponder or TCAS unit".
"Informar a todos pilotos que usam transponders ou unidades de transponder/sistema anti-colisão e alerta de tráfego (TCAS) acerca das circunstâncias deste acidente e... ...a falta de um aviso evidente para indicar a perda da proteção de colisão resultante de um meio-termo na funcionalidade, ou do transponder ou da unidade TCAS".
Ontem 02 MAI 2007 a NTSB divulgou parte das investigações do acidente do GOL1907 com o Legacy. A culpa recaiu sobre os engenheiros de sistemas de Gerenciamento de Vôo devido uma pequena mensagem de texto com letras brancas na tela do TCAS que aparece durante alguns segundos, "TCAS OFF", e segundo a análise feita na FDR = Flight Data Recorder - "Gravador de Dados de Vôo" a mensagem DEVIA ter aparecido na tela do TCAS.
E após ouvir as conversas dos pilotos exatamente aos 2(dois) minutos APÓS a colisão, os investigadores dizem que têm indídicos de que a tela do TCAS estava disponível para os pilotos observarem o ALERTA, sem qualquer aviso sonoro ou mudança de cor das letras para VERMELHO, com o objetivo de chamar a atenção dos pilotos.
Veja na imagem ilustrativa. Uma imagem REAL da tela do MFD-1 apresentando a "janela" do TCAS ( retângulo ) com a diminuta mensagem de texto em letras brancas TCAS OFF no canto superior esquerdo da janela do TCAS.
Observe que o TCAS está OFF, porém o TRANSPONDER está no modo STANDBY, ou seja LIGADO, entretanto, não está transmitindo sinais para o TCAS nem retorno para o radar de solo ( ...do CINDACTA ) .
Leia abaixo parte do teor divulgado pela NTSB sobre o acidente. "Para o TCAS prover para tripulação de vôo informação para evitar colisão, a unidade TCAS e o TRANSPONDER devem estar LIGADOS e, o TRANSPONDER não pode estar selecionado no modo STANDBY. Se o TRANSPONDER não estiver LIGADO, o TCAS da aeronave não pode apresentar informação acerca de aeronaves em potencial conflito nas proximidades NEM ele pode prover instruções para tripulação solucionar a ameaça iminente de colisão. Falhas do computador do TCAS pode também ocorrer, todavia estas falhas somente afetam a habilidade da aeronave equipada com TCAS de detectar aeronaves nas proximidades. A aeronave contendo a unidade TCAS inoperativa permanece visível para a outra aeronave tanto tempo quanto seu TRANSPONDER permanecer em operação. As conseqüências de uma falha de unidade TCAS são amplas, de qualquer modo, quando o TRANSPONDER estiver inoperativo por causa não somente de estar o TCAS com informação perdida, na aeronave afetada, mas essa aeronave também não estará visível para a outra no ar. De acordo com a Lógica do Sistema Anti-colisão, a tripulação da aeronave do acidente devia ter recebido um aviso TCAS OFF na "janela" do TCAS enquanto o TRANSPONDER estivesse no modo STANDBY. (NT. Não foi especificado se o TRANSPONDER mudou para o Modo STANDBY por motivo do IMPACTO, ou por motivo das diversas PANES já constadas neste equipamento desde Setembro de 2005 quando foram instalados em outras aeronaves na linha de montagem da EMBRAER ou se os pilotos fizeram inadvertidamente ao trocar freqüências no Painel de controle do TRANSPONDER. O fato incontestável é que o TRANSPONDER estava LIGADO no instante da colisão, mas estava no Modo STANDBY e neste Modo o TCAS apresenta na sua "janela" o ALERTA em forma de mensagem de texto fixo na cor branca: TCAS OFF ).
Cerca de 2 minutos APÓS o impacto ( às 16:59:13 Local ), o Primeiro Oficial ( Co-piloto ) questionou se o TCAS estava LIGADO, o Capitão ( Comandante ) confirmou que ele NÃO estava e IMEDIATAMENTE a seguir, o sinal do TRANSPONDER retornou para o radar. Portanto, há evidência de que o alerta TCAS OFF na "janela" do TCAS estava disponível para a tripulação, mas NÃO foi notado e [ nem ] influenciado [ NT. no acidente ] até APÓS o impacto. ( Os investigadores do NTSB dizem que há evidência de que o texto TCAS OFF apareceu na "janela" do TCAS e o Comandante, ao ser perguntado pelo Co-piloto, 2 minutos APÓS a colisão, se o TCAS estava LIGADO, ele respondeu que estava DESLIGADO. E ato contínuo, um dos pilotos teria re-ajustado novamente o TRANSPONDER para o Modo EMERGÊNCIA ( apenas girou o botão que continuava desde a decolagem na posição NORMAL para posição EMER ), pois internamente o circuito eletrônico havia mudado para o Modo STANDBY. Atenção! Não foi o botão do TRANSPONDER que foi girado par a posição STANDBY e sim o circuito eletrônico que por si mesmo ajustou-se ao Modo STANDBY ).
Quando a "janela" do TCAS apresenta TCAS OFF, para ele retornar sua funcionalidade normal, o botão do TRANSPONDER é que deve ser reciclado para o Modo NORM ou EMER, bastando apenas girar o botão da posição que ele estiver para qualquer outra posição diferente de OFF ou STANDBY.
Comentário sobre a suposição acima: O TCAS apresentar o ALERTA de mensagem de texto TCAS OFF após uma COLISÃO violenta, não é de se admirar, ainda mais em se tratando de Unidades do RMU e RCZ que foram comprovadamente devolvidas para a fabricante Honeywell por diversas vezes ao apresentarem mau funcionamento quando instaladas em outras aeronaves Legacy na linha de montagem da EMBRAER e ainda ter sido comprovado o excesso de silicone não-condutor de eletricidade nos pinos destas unidades RCZ e RMU conforme também já divulgado pela análise das Unidades nos Estados Unidos. E sendo equipamentos USADOS jamais deveriam ter sido instalados numa aeronave zero ( NOVA ).
Na aeronave Legacy envolvida no acidente, o único aviso para os pilotos comumente recebido independente da perda de funcionalidade do TCAS seria uma mensagem de texto fixo pequena na "janela" do TCAS que, ler-se-ia "TCAS OFF", em letras brancas. No evento de FALHA do próprio TCAS, aparecerá o aviso "TCAS FAIL" iluminado na cor âmbar ( laranja). O tipo de mensagem varia dependendo das razões da perda de função. Perda da funcionalidade do TRANSPONDER é indicada por uma pequena mensagem no RMU que, lê-se "ATC FAIL" na cor âmbar ou "STANDBY". No evento de perda da funcionalidade do TRANSPONDER, a mensagem "TCAS OFF" e "TCAS FAIL" também será apresentada ( novamente, dependendo das razões da perda de função )". Veja no Arquivo Anexo imagem ilustrativa da TELA do MFD apresentando a "janela" do TCAS configurada para Advisory Traffic ONLY.
Em suma, na hora da colisão o TANSPONDER estava LIGADO, estava no modo STANDBY e por este motivo causou ao TCAS tornar-se DESLIGADO, caracterizado pela minúscula mensagem de texto branca fixa na "janela" do TCAS: TCAS OFF.
Tem havido confusão por parte da imprensa com relação as expressões:
TCAS desligado e
TRANSPONDER desligado
Esclareço, o TRANSPONDER é que alimenta o TCAS. A freqüência está na mesma faixa de freqüência do DME = Distance Measurement Equipment, portanto falhas nas transmissões de sinais DME são bons indícios de falhas de operacionalidade do TCAS também.
A recomendação da NTSB após estas investigações sobre o acidente é para os engenheiros eletrônicos colocar à disposição dos pilotos nas cockpits dos aviões: alertas SONOROS e VISUAIS com mudança de cor para VERMELHO e PISCANDO, quando o TCAS e/ou TRANSPONDER deixarem de funcionar corretamente.
Veja imagem do Painel de Controle do TRANSPONDER e TCAS
Washington, D.C. 20594
Date: May 2, 2007
Safety Recommendation
"Inform all pilots who use transponders or transponder/traffic alert and collision avoidance system ( TCAS ) units about the circunstances of this accident and the lack of a conspicuous warning to indicate the loss of collision protection resulting from a compromise in functionality of either the transponder or TCAS unit".
"Informar a todos pilotos que usam transponders ou unidades de transponder/sistema anti-colisão e alerta de tráfego (TCAS) acerca das circunstâncias deste acidente e... ...a falta de um aviso evidente para indicar a perda da proteção de colisão resultante de um meio-termo na funcionalidade, ou do transponder ou da unidade TCAS".
Ontem 02 MAI 2007 a NTSB divulgou parte das investigações do acidente do GOL1907 com o Legacy. A culpa recaiu sobre os engenheiros de sistemas de Gerenciamento de Vôo devido uma pequena mensagem de texto com letras brancas na tela do TCAS que aparece durante alguns segundos, "TCAS OFF", e segundo a análise feita na FDR = Flight Data Recorder - "Gravador de Dados de Vôo" a mensagem DEVIA ter aparecido na tela do TCAS.
E após ouvir as conversas dos pilotos exatamente aos 2(dois) minutos APÓS a colisão, os investigadores dizem que têm indídicos de que a tela do TCAS estava disponível para os pilotos observarem o ALERTA, sem qualquer aviso sonoro ou mudança de cor das letras para VERMELHO, com o objetivo de chamar a atenção dos pilotos.
Veja na imagem ilustrativa. Uma imagem REAL da tela do MFD-1 apresentando a "janela" do TCAS ( retângulo ) com a diminuta mensagem de texto em letras brancas TCAS OFF no canto superior esquerdo da janela do TCAS.
Observe que o TCAS está OFF, porém o TRANSPONDER está no modo STANDBY, ou seja LIGADO, entretanto, não está transmitindo sinais para o TCAS nem retorno para o radar de solo ( ...do CINDACTA ) .
Leia abaixo parte do teor divulgado pela NTSB sobre o acidente. "Para o TCAS prover para tripulação de vôo informação para evitar colisão, a unidade TCAS e o TRANSPONDER devem estar LIGADOS e, o TRANSPONDER não pode estar selecionado no modo STANDBY. Se o TRANSPONDER não estiver LIGADO, o TCAS da aeronave não pode apresentar informação acerca de aeronaves em potencial conflito nas proximidades NEM ele pode prover instruções para tripulação solucionar a ameaça iminente de colisão. Falhas do computador do TCAS pode também ocorrer, todavia estas falhas somente afetam a habilidade da aeronave equipada com TCAS de detectar aeronaves nas proximidades. A aeronave contendo a unidade TCAS inoperativa permanece visível para a outra aeronave tanto tempo quanto seu TRANSPONDER permanecer em operação. As conseqüências de uma falha de unidade TCAS são amplas, de qualquer modo, quando o TRANSPONDER estiver inoperativo por causa não somente de estar o TCAS com informação perdida, na aeronave afetada, mas essa aeronave também não estará visível para a outra no ar. De acordo com a Lógica do Sistema Anti-colisão, a tripulação da aeronave do acidente devia ter recebido um aviso TCAS OFF na "janela" do TCAS enquanto o TRANSPONDER estivesse no modo STANDBY. (NT. Não foi especificado se o TRANSPONDER mudou para o Modo STANDBY por motivo do IMPACTO, ou por motivo das diversas PANES já constadas neste equipamento desde Setembro de 2005 quando foram instalados em outras aeronaves na linha de montagem da EMBRAER ou se os pilotos fizeram inadvertidamente ao trocar freqüências no Painel de controle do TRANSPONDER. O fato incontestável é que o TRANSPONDER estava LIGADO no instante da colisão, mas estava no Modo STANDBY e neste Modo o TCAS apresenta na sua "janela" o ALERTA em forma de mensagem de texto fixo na cor branca: TCAS OFF ).
Cerca de 2 minutos APÓS o impacto ( às 16:59:13 Local ), o Primeiro Oficial ( Co-piloto ) questionou se o TCAS estava LIGADO, o Capitão ( Comandante ) confirmou que ele NÃO estava e IMEDIATAMENTE a seguir, o sinal do TRANSPONDER retornou para o radar. Portanto, há evidência de que o alerta TCAS OFF na "janela" do TCAS estava disponível para a tripulação, mas NÃO foi notado e [ nem ] influenciado [ NT. no acidente ] até APÓS o impacto. ( Os investigadores do NTSB dizem que há evidência de que o texto TCAS OFF apareceu na "janela" do TCAS e o Comandante, ao ser perguntado pelo Co-piloto, 2 minutos APÓS a colisão, se o TCAS estava LIGADO, ele respondeu que estava DESLIGADO. E ato contínuo, um dos pilotos teria re-ajustado novamente o TRANSPONDER para o Modo EMERGÊNCIA ( apenas girou o botão que continuava desde a decolagem na posição NORMAL para posição EMER ), pois internamente o circuito eletrônico havia mudado para o Modo STANDBY. Atenção! Não foi o botão do TRANSPONDER que foi girado par a posição STANDBY e sim o circuito eletrônico que por si mesmo ajustou-se ao Modo STANDBY ).
Quando a "janela" do TCAS apresenta TCAS OFF, para ele retornar sua funcionalidade normal, o botão do TRANSPONDER é que deve ser reciclado para o Modo NORM ou EMER, bastando apenas girar o botão da posição que ele estiver para qualquer outra posição diferente de OFF ou STANDBY.
Comentário sobre a suposição acima: O TCAS apresentar o ALERTA de mensagem de texto TCAS OFF após uma COLISÃO violenta, não é de se admirar, ainda mais em se tratando de Unidades do RMU e RCZ que foram comprovadamente devolvidas para a fabricante Honeywell por diversas vezes ao apresentarem mau funcionamento quando instaladas em outras aeronaves Legacy na linha de montagem da EMBRAER e ainda ter sido comprovado o excesso de silicone não-condutor de eletricidade nos pinos destas unidades RCZ e RMU conforme também já divulgado pela análise das Unidades nos Estados Unidos. E sendo equipamentos USADOS jamais deveriam ter sido instalados numa aeronave zero ( NOVA ).
Na aeronave Legacy envolvida no acidente, o único aviso para os pilotos comumente recebido independente da perda de funcionalidade do TCAS seria uma mensagem de texto fixo pequena na "janela" do TCAS que, ler-se-ia "TCAS OFF", em letras brancas. No evento de FALHA do próprio TCAS, aparecerá o aviso "TCAS FAIL" iluminado na cor âmbar ( laranja). O tipo de mensagem varia dependendo das razões da perda de função. Perda da funcionalidade do TRANSPONDER é indicada por uma pequena mensagem no RMU que, lê-se "ATC FAIL" na cor âmbar ou "STANDBY". No evento de perda da funcionalidade do TRANSPONDER, a mensagem "TCAS OFF" e "TCAS FAIL" também será apresentada ( novamente, dependendo das razões da perda de função )". Veja no Arquivo Anexo imagem ilustrativa da TELA do MFD apresentando a "janela" do TCAS configurada para Advisory Traffic ONLY.
Em suma, na hora da colisão o TANSPONDER estava LIGADO, estava no modo STANDBY e por este motivo causou ao TCAS tornar-se DESLIGADO, caracterizado pela minúscula mensagem de texto branca fixa na "janela" do TCAS: TCAS OFF.
Tem havido confusão por parte da imprensa com relação as expressões:
TCAS desligado e
TRANSPONDER desligado
Esclareço, o TRANSPONDER é que alimenta o TCAS. A freqüência está na mesma faixa de freqüência do DME = Distance Measurement Equipment, portanto falhas nas transmissões de sinais DME são bons indícios de falhas de operacionalidade do TCAS também.
A recomendação da NTSB após estas investigações sobre o acidente é para os engenheiros eletrônicos colocar à disposição dos pilotos nas cockpits dos aviões: alertas SONOROS e VISUAIS com mudança de cor para VERMELHO e PISCANDO, quando o TCAS e/ou TRANSPONDER deixarem de funcionar corretamente.
Veja imagem do Painel de Controle do TRANSPONDER e TCAS
Um comentário:
Muito bom esse artigo sobre o TCAS.Ainda não tinha lido um artigo tão bom sobre este acidente ocorrido com o Legacy e o Boeing da GOL. Também dou instruções sobre o TCAS para pilotos e mecânicos de manutenção e gostaria de parabenizá-lo por esse artigo.
José Fernandes
http://fernandes-aerobrasil.blogspot.com
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