AIT N° 4 - Sao Paulo ACIDENTE
DE: DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA DE VÔO DA AIRBUS TOULOUSE TELEX DE INFORMAÇÃO DE ACIDENTE
PARA: TODOS OPERADORES DE AIRBUS / ATENÇÃO DE: DEPARTAMENTO DE SEGURANÇA DE VÔO
ASSUNTO: TAM LINHAS AEREAS VÔO JJ 3054 ACIDENTE EM SAO PAULO, BRASIL
Nossa Referência: TAM JJ3054 AIT 4 datado de 02 AGO 2007
Referência Anterior: TAM JJ3054 AIT 3 datado de 24 JUL 2007
Este AIT é uma atualização do AIT 3 anterior com respeito ao A320 da TAM Linhas Aéreas envolvido num acidente durante a fase de pouso no aeroporto de Congonhas, São Paulo no dia 17 JUL 2007 às 18:30 Local.
Os dados os quais seguem foram aprovados para liberação pelas autoridades da investigação Brasileira.
Está confirmado qua a aeronave foi despachada com o reversor do Motor 2 inoperativo como autorizado pelo MEL = Minimum Equipment List.
Está confirmado que o procedimento operacional associado, do MEL da TAM, estava atualizado de acordo com a página do MMEL 02-78 p1 SEQ 001 REV 29 a qual lembra a tripulação para selecionar ambas manetes de potência na posição IDLE antes do toque na pista e requer selecionar ambos reversores no toque na pista.
O seguinte é a seqüência de eventos de acordo com os gravadores:
Fase de Aproximação Final:
- A aeronave estava aproximando para pista 35 L.
- A última informação de vento dada para a tripulação pelo Air Traffic Control foi 330º / 8 Knots.
- A condição da pista dada para a tripulação pelo ATC foi, molhada e escorregadia.
- A configuração de pouso era estabilizada com SLATS/FLAPS totalmente estendidos, trem-de-pouso baixado, Spoilers de solo armados, Auto Brake selecionado na posição MEDIUM.
- Velocidade de Aproximação era de 145 Knots = 268 Km/h.
- A aproximação final foi efetuada com o Piloto Automático DESLIGADO.
- desconectado acerca de 370 pés ( rádio altitude ), Diretor de Vôo LIGADO, Potência Automática (A/THR) LIGADA.
- O Crew Member 1 era o Pilot-Flying.
- O briefing de aproximação incluiu o lembrete que somente o reversor do motor ESQUERDO estava disponível.
FLARE e toque na pista:
- Durante o Flare, o alerta "RETARD" foi normalmente disparado.
- O alerta "RETARD" foi disparado 3 vezes, terminando na seleção do reversor do motor 1. - Antes do toque na pista, a manete do motor 1 foi retardada para IDLE.
Observação: ( a CVR registra apenas o 'ruido de movimento de manete', não especifica se foi uma ou ambas ).
Observação: ( a CVR registra apenas o 'ruido de movimento de manete', não especifica se foi uma ou ambas ).
- A manete do montor 2 estava registrada na posição CLIMB e permaneceu nesta posição até o fim da gravação.
Observação: ( o gráfico TLA = Thrust Lever Angle informa que a manete de potência do motor DIREITO, desde a passagem sobre a cabeceira da pista a 50 pés, manteve-se na posição 22.5 graus e permaneceu nesta posição até o final. Convém lembrar que o batente CL = CLIMB = 25 graus e não 22.5 graus ).
- O Cálculo da trajetória preliminar indica que a aeronave pousou na zona de toque.
Observação: ( o gráfico TLA = Thrust Lever Angle informa que a manete de potência do motor DIREITO, desde a passagem sobre a cabeceira da pista a 50 pés, manteve-se na posição 22.5 graus e permaneceu nesta posição até o final. Convém lembrar que o batente CL = CLIMB = 25 graus e não 22.5 graus ).
- O Cálculo da trajetória preliminar indica que a aeronave pousou na zona de toque.
Rolagem de Pouso
- Exatamente após o toque na pista, reverso em IDLE foi selecionado no motor 1, seguido dentro de 2 segundos pela seleção de máximo reverso o que foi mantido até o fim da gravação.
- Seguindo à seleção do reversor 1, o A/THR = Potência Automática desconectou conforme esquema e permaneceu disconectado até o fim da gravação.
- com a manete do motor 2 estando na posição CLIMB:
1/ o motor 2 permaneceu num valor de aproximadamente 1.2 correspondendo à EPR na hora da desconexão do A/THR; e
2/ os Spoilers de solo não abriram e o Auto Brake não foi ativado.
Observação: (a expressão 'não foi ativado', pode dar a idéia ao leigo de que o piloto não o ativou. A frase correta será "o AUTO BRAKE não se ativou).
Observação: (a expressão 'não foi ativado', pode dar a idéia ao leigo de que o piloto não o ativou. A frase correta será "o AUTO BRAKE não se ativou).
- Ações manuais de Máxima Frenagem começaram 11 segundos após o toque na pista.
- Entrada de sinais do Leme e freada diferencial foi aplicada durante a rolagem de pouso.
- A aeronave 'varou' a pista em aproximadamente 100 Knots = 182 Km/h. Os dados dos gravadores DFDR e CVR não mostram evidência de mau funcionamento da aeronave.
Observação: ( o Digital Flight Data Record = DFDR tem capacidade de gravação de 25 horas ( vinte e cinco ) e o CVR = Cockpit Voice Recorder, retém os últimos 30 minutos de gravação).
Observação: ( o Digital Flight Data Record = DFDR tem capacidade de gravação de 25 horas ( vinte e cinco ) e o CVR = Cockpit Voice Recorder, retém os últimos 30 minutos de gravação).
Neste estágio da investigação, e como já indicado no AIT 3 anterior, a Airbus lembra todos operadores para rigorosamente cumprir com os procedimentos seguintes:
A - Durante o FLARE na redução de potência, selecionar TODAS manetes de potência em IDLE. B - Para o uso dos reversores quando pousando com um reversor do motor inibido aplicar:
- Para A318/A319/A320/A321 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 29
- Para A310 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 17
- Para A300-600 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 15
- Para A330 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 17
- Para A340 200;300/500/600 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 19 Quando apropriado, informação adicional acerca deste evento será fornecida através dos canais normais de comunicação da Airbus para os Operadores.
- Para A310 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 17
- Para A300-600 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 15
- Para A330 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 17
- Para A340 200;300/500/600 MMEL 02-78 Página 1 Revisão 19 Quando apropriado, informação adicional acerca deste evento será fornecida através dos canais normais de comunicação da Airbus para os Operadores.
Yannick MALINGE
Vice-Precidente de Segurança de Vôo da Airbus
Original em inglês
AIT N° 4 - Sao Paulo ACCIDENT
FROM : AIRBUS FLIGHT SAFETY DEPARTMENT TOULOUSE ACCIDENT INFORMATION TELEX
TO : ALL AIRBUS OPERATORS / ATTN : FLIGHT SAFETY DEPARTMENT
SUBJECT: TAM LINEAS AEREAS FLIGHT JJ3054 ACCIDENT IN SAO PAULO, BRAZIL
Our ref.: TAM JJ3054 AIT 4 dated August 02nd 2007
Previous ref: TAM JJ3054 AIT 3 dated July 24th 2007
This AIT is an update of previous AIT n°3 concerning the A320 Tam Lineas Aereas involved in an accident during landing phase at Sao Paulo Congonhas airport- Brazil on the 17th of July 2007 at 06:30 PM local time.
The data which follow have been approved for release by the Brazilian investigation authorities. It is confirmed that the aircraft was dispatched with the Engine 2 thrust reverser inoperative as authorized by the MEL.
It is confirmed that the associated operational procedure of TAM MEL was updated according to current MMEL page 02-78 p1 SEQ 001 REV 29 which reminds the crew to select both thrust levers to idle before touchdown and requires to select both reversers at touchdown.
The following is the sequence of events according to the recorders:
Final Approach phase:
- The aircraft was approaching runway 35L.
- The last wind information given to the crew by the ATC was 330°/8kts.
- The runway condition given to the crew by the ATC was wet and slippery.
- Landing configuration was established with Slats/Flaps fully extended, gear down, ground spoilers armed, autobrake selected to MED.
- Approach speed was 145 kts.
- The final approach was performed with Autopilot OFF
- disconnected at about 370 feet (radio-altitude), Flight Directors ON, Auto-Thrust (ATHR) ON. - The CM1 was the Pilot Flying.
- The crew approach briefing included a reminder that only the left engine thrust reverser was available.
Flare and touch-down:
- During the flare, the "RETARD" call-out has been normally triggered.
- The "RETARD" call-out has been triggered 3 times, ending at the selection of the engine 1 reverser.
- Before touchdown, the engine 1 throttle was retarded to idle.
- The engine 2 throttle is recorded in the Climb position and remained in this position to the end of recording.
- Preliminary trajectory computation indicates that the aircraft landed in the touch-down zone.
- Preliminary trajectory computation indicates that the aircraft landed in the touch-down zone.
Landing roll:
- Just after touch-down, idle reverse was selected on engine 1, followed within 2 seconds by the selection of max reverse which was kept to the end of recording.
- Following reverser 1 selection, the ATHR disconnected as per design and remained disconnected to the end of recording.
- With the engine 2 throttle being in the Climb position:
1/ the engine 2 EPR remained at a value of approximately 1.2 corresponding to the EPR at the time of ATHR disconnection; and
2/ the ground spoilers did not deploy and the autobrake was not activated.
- Maximum manual braking actions began 11 seconds after touch-down.
- Rudder inputs and differential braking have been applied during the landing roll.
- The aircraft overran the runway at approximately 100 kts. DFDR and CVR data show no evidence of aircraft malfunction.
At this stage of the investigation, and as already indicated in the previous AIT n°3, Airbus remind all operators to strictly comply with the following procedures:
A- During the flare at thrust reduction select ALL thrust levers to IDLE.
B- For the use of the thrust reversers when landing with one Engine Reverser inhibited refer to: - For A318/A319/A320/A321 MMEL 02-78 Page 1 Rev 29
- For A310 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
- For A300-600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 15
- For A330 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
- For A340 200/300/500/600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 19 When appropriate, additional information about this event will be provided through the normal Airbus to Operators communication channels.
- For A310 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
- For A300-600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 15
- For A330 MMEL 02-78 Page 1 Rev 17
- For A340 200/300/500/600 MMEL 02-78 Page 1 Rev 19 When appropriate, additional information about this event will be provided through the normal Airbus to Operators communication channels.
Yannick MALINGE
Vice President Flight Safety Airbus
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