Centro de Treinamento da TAM em São Paulo
"TREINAMENTO FALHO"
O relatório aponta falhas no treinamento e instrução fornecidos pela TAM. O CENIPA diz que, a formação teórica dos pilotos usava apenas cursos interativos em computador, "o que permitia a formação massiva, mas não garantia a qualidade da instrução recebida". Além disso, a formação de Stefanini, o copiloto, contemplou apenas um tipo de certificação, o que se mostrou insuficiente para enfrentar aquela situação. Por fim, havia a percepção, entre os tripulantes, de que o treinamento vinha sendo abreviado, por causa da grande demanda advinda do crescimento da empresa. "
"Instrução: A formação teórica dos pilotos usava exclusivamente simulações em computador, o que não garantia a boa formação individual de cada um. Além disso, a formação do copiloto, Henrique Stefanini di Sacco, contemplou apenas um determinado tipo de certificação, que se mostrou insuficiente para enfrentar a situação. Havia a percepção entre os tripulantes, aliás, que o treinamento vinha sendo abreviado."
"Coordenação de cabine: O monitoramento do voo não se mostrou adequado, uma vez que a tripulação não percebia o que acontecia, o que impediu correções.
Pouca experiência do piloto: Apesar de sua larga experiência em grandes jatos comerciais, Di Sacco tinha apenas 200 horas de voo em jatos A320
Supervisão gerencial: A companhia aérea permitiu que a tripulação fosse composta por dois comandantes, mas Di Sacco havia realizado só um treinamento específico. A falta de coordenação entre os setores da empresa - especialmente Operações e Treinamento - levou a falhas na formação dos pilotos
Falta de percepção: A configuração e o funcionamento dos manetes não ajudaram os pilotos na identificação de dificuldades. E essa situação foi agravada pela falta de um alarme para indicar o erro na posição do instrumento
Perda de consciência situacional: Surgiu como consequência da falta de percepção dos pilotos. A automação da aeronave também não ofereceu aos tripulantes sinais de perigo"
Regulação: Embora a ANAC proibisse a operação com reverso (freio aerodinâmico) inoperante, a exigência só foi normatizada em 2008. Isso impediria o pouso com pista molhada
Projeto: Ficou constatado que é possível possível pousar com os manetes do A320 em posições distintas, sem que nenhum dispositivo alerte os pilotos.
FALHA EM AVISO SONORO
As simulações revelaram um dado preocupante: nem sempre o aviso sonoro "retard", que tem a função de advertir os pilotos sobre os procedimentos a serem adotados no momento do pouso, operou conforme o previsto. "Ficou constatado que, na aeronave A320, é possível, durante o pouso, posicionar um dos manetes de potência na posição reverso (frenagem) e outro na posição de subida (aceleração), sem que nenhum dispositivo alerte de modo eficiente os pilotos", diz a página 102. "Tal situação pode colocar a aeronave em condição crítica e, dependendo do tempo necessário para que a tripulação identifique essa configuração e dos parâmetros da pista de pouso, uma situação catastrófica poderá ocorrer", avisa o CENIPA.
Centro de Treinamento da TAM em São Paulo
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