PF-AAB CESSNA GRAN CARAVAN 208B - BRAZIL FEDERAL POLICE - ENGINE FAILURE IMMEDIATELY AFTER TAKEOFF

 

NO TURNS

BOTH ENGINES OUT - N823KD Challenger 604 - ENGINES LOW OIL PRESSURE ALERTS - 8 MINUTES BEFORE CRASH

 

Air Crash Date: 09/02/2024   NAPLES Municipal Airport, Florida, USA Phase of Flight: Approach and Landing Damage Level: Destroyed Fire Type: On the ground Serial Number: 5584 Aircraft Category: Air Manufacturer: BOMBARDIER INC Model No.": CL-600-2B16 Number of Engines: 2 Registration number [Brazil Registration]: N823KD Owner: EAST SHORE AVIATION LLC Flight Operation Regulations: Part 135	Acidente Aéreo Data: 09/02/2024   Aeroporto Municipal de NAPLES, Flórida, EUA Fase do Voo: Aproximação e pouso Nível de avaria: destruído        Tipo de Fogo: no solo Número de série: 5584              Categoria da aeronave: aérea Fabricante: BOMBARDIER INC Modelo": CL-600-2B16              Número de motores: 2 Número de registro [Matrícula no Brasil]: N823KD   Proprietário: EAST SHORE AVIATION LLC Regulamentação de Operação de Voo: Parte 135 [no Brasil, Táxi Aéreo]
Jim Hall, former chairman of the NTSB from 1994 to 2001, called the draft report "very thorough."	Jim Hall, ex-presidente do NTSB, de 1994 a 2001, chamou o relatório preliminar de "muito completo".
Publication Date of the Preliminary Report:	Data de Publicação do Relatório Preliminar:
2024-02-14 T23:38:04.963Z	14-02-2024 T23:38:04.963Z
Geographical coordinates of the accident:	Coordenadas geográficas do acidente:
Latitude: 26.191548	Latitude: 26.191548
Longitude: -81.735641	Longitude: -81.735641
City: Naples	Cidade: Naples
Country: USA	País: EUA
Event Date: 2024-02-09	Data do evento: 2024-02-09
T16:17:00Z [BR Time 13:17:00]	T16:17:00Z [Hora de Brasília 13:17:00]
Minor Damage: 4	Dano menor: 4
Fatal Damage: 2	Dano Fatal: 2
Atmospheric conditions at the scene of the accident: VMC [Minimum Visibility Conditions]	Condições atmosférica do local do acidente: VMC [Condições Mínimas de Visibilidade]
Preliminary narrative?	Narrativa preliminar:

ENGLISH	PORTUGUESE
History of Flight	História do Voo
On February 9, 2024, about 1517 eastern standard time, a Bombardier Inc CL-600-2B16, N823KD, was destroyed when it was involved in an accident near Naples, Florida. The two airline transport pilots were fatally injured. The cabin attendant and the two passengers sustained minor injuries, and one person on the ground suffered minor injury.	Em 9 de fevereiro de 2024, por volta de 15:17, Horário Padrão Leste [dos Estados Unidos], um [avião à jato] Bombardier Inc CL-600-2B16, N823KD, foi destruído quando se envolveu em um acidente perto de Naples, Flórida. Os dois Pilotos de Transporte de Linhas Aéreas [PTLA] ficaram feridos fatalmente. A comissária de voo e os dois passageiros sofreram ferimentos leves, e uma pessoa que estava no solo sofreu ferimentos leves.
The airplane was operated by Ace Aviation Services (doing business as Hop-A-Jet) as a Title 14 Code of Federal Regulations Part 135 on-demand passenger flight. The airplane was returning to Naples Municipal Airport (APF), Naples, Florida, from Ohio State University Airport (OSU), Columbus, Ohio, where it had flown earlier in the day. The airplane was serviced with 350 gallons of fuel before departure from OSU.	O avião era operado pela Ace Aviation Services (fazendo comércio como Hop-A-Jet) sob o Título 14 Código de Regulamentos Federais Parte 135 voo de passageiros sob fretamento. O avião retornava para o Aeroporto Municipal de Nápoles (KAPF), em Naples, na Flórida, vindo do Aeroporto da Universidade Estadual de Ohio (KOSU), em Columbus, Ohio, para onde havia voado no início do dia. O avião foi abastecido com 1325 litros de combustível antes da partida da KOSU.
Preliminary Automatic Dependent Surveillance – Broadcast (ADS-B) flight track and air traffic control (ATC) data revealed that the flight crew contacted the ATC tower at APF while on a right downwind leg of the approach to the airport and maneuvering for a 5-mile final approach to runway 23. At 1508, the tower controller cleared the flight to land. The airplane was about 6.5 miles north of APF, about 2,000 ft geometric altitude (GEO) and 166 knots groundspeed, as it turned for the base leg of the traffic pattern.	Dados preliminares da trajetória de voo e do controle de tráfego aéreo (ATC) da Vigilância Automática Dependente – Transmissão (ADS-B) revelaram que a tripulação de voo entrou em contato com a torre ATC em KAPF enquanto estava em uma perna direita de aproximação para o aeroporto e manobrando para uma aproximação final de 5 milhas [náuticas = 9 Km] para a [cabeceira] da pista 23. Às 15:08, o controlador da torre autorizou o voo para pousar. O avião estava a cerca de 6,5 milhas náuticas [12 Km] ao norte de KAPF, cerca de 2.000 pés de altitude geométrica (GEO) e 166 nós de velocidade em relação ao solo [307 Km/h], quando virou para a perna base do padrão de tráfego.
A preliminary review of the data recovered from the airplane’s flight data recorder revealed that the first of three Master Warnings was recorded at 1509:33 (L ENGINE OIL PRESSURE), the second immediately following at 1509:34 (R ENGINE OIL PRESSURE), and at 1509:40 (ENGINE). The system alerted pilots with illumination of a “Master Warning” light on the glareshield, a corresponding red message on the crew alerting system page and a triple chime voice advisory (“Engine oil”).	Uma análise preliminar dos dados recuperados do gravador de dados de voo do avião revelou que o primeiro de três Avisos Mestres foi registrado às 15:09:33 (LEFT PRESSÃO DO ÓLEO DO MOTOR), o segundo imediatamente seguinte às 15:09:34 (RIGHT PRESSÃO DO ÓLEO DO MOTOR) e às 15:09:40 (MOTOR). O sistema alertou os pilotos com a iluminação de uma luz de "Master Warning" no escudo de brilho, uma mensagem vermelha correspondente na página do sistema de alerta para a tripulação e um aviso de voz de sino triplo ("Óleo do motor").
Twenty seconds later, at 1510:05, about 1,000 ft msl and 122 kts, on a shallow intercept angle for the final approach course, the crew announced, “…lost both engines… emergency… making an emergency landing” (see figure 1).	Vinte segundos depois, às 15:10:05, a cerca de 1.000 pés em relação ao nível médio do mar e 122 knots [226 Km/h], em um ângulo de interceptação raso para o curso de aproximação final, a tripulação anunciou: "... perdemos os dois motores... Emergência... fazer um pouso de emergência" (ver figura 1).

The tower controller acknowledged the call and cleared the airplane to land. At 1510:12, about 900 ft and 115 knots, the crew replied, “We are cleared to land but we are not going to make the runway… ah… we have lost both engines.” Figure 1 – Plot of the airplane’s ADS-B ground track (blue dots) with annotations of specific events during the approach that include time as well as the airplane’s geometric altitude and groundspeed (source: Federal Aviation Administration). There were no further transmissions from the flight crew and the ADS-B track data ended at 1510:47, directly over Interstate 75 in Naples, Florida.	O controlador da torre reconheceu o chamado e autorizou o avião para pouso. Às 15:10:12, a cerca de 900 pés de altura e 115 nós [213 Km/h], a tripulação respondeu: "Estamos autorizados para pouso, mas não vamos alcançar a pista... ah... Perdemos os dois motores." Figura 1 – Gráfico da trajetória ADS-B do avião (pontos azuis) sobre o solo com anotações de eventos específicos durante a aproximação, os quais incluem a hora, bem como a altitude geométrica e a velocidade do avião em relação ao solo (fonte: Federal Aviation Administration). Não houve mais transmissões da tripulação do voo e os dados da trajetória ADS-B terminaram às 15:10:47, diretamente sobre a [rodovia] Interestadual 75 em Naples, Flórida.
Dashcam video submitted to the National Transportation Safety Board captured the final seconds of the flight. The airplane descended into the camera’s view in a shallow left turn and then leveled its wings before it touched down aligned with traffic travelling the southbound lanes of Interstate 75. The left main landing gear touched down first in the center of the three lanes, and then the right main landing gear touched down in the right lane. The airplane continued through the break-down lane and into the grass shoulder area before impacting a concrete sound barrier.	O vídeo da Dashcam [instalada em um poste na rodovia] enviado ao National Transportation Safety Board capturou os segundos finais do voo. O avião desceu para o [ângulo] de visão da câmera, fazendo uma curva rasante à esquerda e, em seguida, nivelou suas asas antes de pousar [quase] alinhado com o tráfego [de veículos] que viajava pelas pistas sul da Interestadual 75. O trem de pouso principal esquerdo tocou primeiro no centro das três pistas e, em seguida, o trem de pouso principal direito tocou na faixa da direita. O avião continuou pela pista de rolamento [da rodovia] e entrou na área do acostamento com grama antes de colidir com uma barreira de som, de concreto.
The airplane was obscured by dust, fire, smoke, and debris until the video ended. After the airplane came to rest, the cabin attendant stated that she identified that the cabin and emergency exits were blocked by fire and coordinated the successful egress of her passengers and herself through the baggage compartment door in the tail section of the airplane.	O avião foi obscurecido por poeira, fogo, fumaça e destroços até o fim do vídeo. Depois que o avião parou, a comissária de bordo afirmou que identificou que a cabine e as saídas de emergência estavam bloqueadas pelo fogo e ela coordenou a evacuação bem-sucedida de seus passageiros e de si mesma pela porta do compartimento de bagagem na seção traseira do avião.
Personnel Information	Informações Pessoais
The captain held an airline transport pilot certificate with ratings for airplane single- and multiengine land, with multiple type ratings. His most recent Federal Aviation Administration (FAA) first-class medical certificate was issued on October 10, 2023.	O comandante possuía um certificado de piloto de linhas aérea [PLA] com classificações para aeronaves monomotores e multimotores terrestres, com classificações de vários tipos. Seu mais recente certificado médico de primeira classe da Administração Federal de Aviação (FAA) foi emitido em 10 de outubro de 2023.
His employer reported he had accrued 10,525 total hours of flight experience, of which 2,808 hours were in the accident airplane make and model. The first officer held an airline transport pilot certificate with ratings for airplane single- and multiengine land, with multiple type ratings. His most recent FAA first-class medical certificate was issued on September 26, 2023. His employer reported he had accrued 24,618 total hours of flight experience, of which 138 hours were in the accident airplane make and model.	O empregador dele [comandante] informou que ele acumulou 10.525 horas totais de experiência de voo, das quais 2.808 horas foram na marca e modelo do avião acidentado. O copiloto possuía um certificado de piloto de linhas aéreas [PLA] com classificações para aeronaves monomotores e multimotores terrestres, com classificações para vários tipos. Seu mais recente certificado médico de primeira classe da FAA foi emitido em 26 de setembro de 2023. Seu empregador informou que ele acumulou 24.618 horas totais de experiência de voo, das quais 138 horas foram na marca e modelo do avião acidentado. [No Brasil são necessárias 100 horas de voo no modelo de avião para obter a licença de comandante para o tipo de avião].
Airplane Information	Informações do avião
According to FAA and maintenance records, the airplane was manufactured in 2004 and was powered by two GE CF34 Series turbofan engines.	De acordo com a FAA e registros de manutenção, o avião foi fabricado em 2004 e era alimentado por dois motores turbofan da série GE CF34.
The airplane’s most recent continuous airworthiness inspection was completed on January 5, 2024, at 9,763 total hours of operation.	A mais recente inspeção contínua de aeronavegabilidade do avião foi concluída em 5 de janeiro de 2024, com 9.763 horas totais de operação.
Wreckage Information	Informações dos destroços
Examination of the accident site revealed tire marks on the southbound lane of Interstate 75 consistent with the left main landing gear (see figure 2).	O exame do local do acidente revelou marcas de pneus na pista sul da [rodovia] Interestadual 75 consistentes com o trem de pouso principal esquerdo (ver figura 2).

The airplane came to rest about 1,000 ft past the initial touchdown point, upright in the grass area between the break-down lane and the sound barrier wall facing north, opposite the direction of travel. Figure 2 Annotated photograph of the airplane’s initial touchdown point on Interstate 75. The forward portion of the fuselage was consumed by the post-impact fire (see figure 3).

O avião parou a cerca de 1.000 pés [300 metros] após o ponto de pouso inicial, perpendicular à área de grama entre o acostamento e o muro da barreira de som voltada para o norte, na direção oposta ao sentido de tráfego da rodovia. Figura 2. Fotografia anotada do ponto de toque do pouso inicial do avião na [rodovia] Interestadual 75. A parte anterior da fuselagem foi consumida pelo fogo pós-impacto (ver figura 3 abaixo).

All major components of the airplane were accounted for at the scene, and the ground surrounding the wreckage was fuel-soaked having an odor consistent with Jet-A fuel. The cockpit center console was found separated from the main wreckage. Both engine throttle levers were found near the IDLE stop position. The flap selector handle was found in a position consistent with 45° flap extension.  Figure 3 – Annotated photograph of main wreckage as found. The left wing was nearly entirely consumed by post-impact fire. The flap actuator jack screws were consistent with 45° flap extension.	Todos os principais componentes do avião foram contabilizados no local, e o solo ao redor dos destroços estava encharcado de combustível com um odor consistente de combustível Jet-A [querosene de aviação]. O console central do cockpit foi encontrado separado dos destroços principais. Ambas as alavancas do acelerador do motor foram encontradas perto do batente da posição IDLE [Marcha-lenta]. A alavanca seletora dos FLAPS foi encontrada na posição compatível com a extensão dos Flaps em 45°. A asa esquerda foi quase totalmente consumida pelo fogo pós-impacto. Os parafusos do atuador dos Flaps estavam  consistentes com extensão dos Flaps em 45° [posição para pouso].
The left wing fuel boost pump was not found. The right wing exhibited leading edge damage consistent with impact with the vertical steel I-beam of a highway sign; the front spar was severed in the area of the impact. The outer portion of the wing was impact-separated; the inboard portion was thermally damaged. The right wing fuel boost pump was located in the vicinity of the right wing and right main landing gear and exhibited thermal damage. The tail section of the airplane was largely intact but was damaged by the post-impact fire. The aft-mounted engines were secure in their mounts. The vertical fin, the horizontal stabilizer, and elevator control surfaces were all intact.	A bomba de reforço de combustível da asa esquerda não foi encontrada. A asa direita exibiu danos na borda frontal consistentes com o impacto com uma viga vertical de aço de uma placa de [sinalização] da rodovia; A longarina dianteira [da asa] foi cortada na área do impacto. A parte externa da asa foi separada pelo  impacto; a parte interna foi danificada termicamente. A bomba de reforço de combustível da asa direita foi localizada nas proximidades da asa direita e do trem de pouso principal direito e exibia danos térmicos. A seção da cauda do avião estava praticamente intacta, mas foi danificada pelo incêndio pós-impacto. Os motores montados em pilões estavam seguros em suas montagens. O leme, o estabilizador horizontal e as superfícies de controle do elevador-profundor estavam intactas.
About 16 ounces of liquid with an odor and appearance consistent with Jet-A fuel was drained from the aft tail fuel tank; the sample contained about ½ ounce of what appeared to be water. The auxiliary power unit fuel filter bowl was removed for visual inspection of the fuel and fuel filter. No debris was noted in the drained fuel and the filter appeared clean. The fuel was retained for further analysis. The engines and their respective pylons were cut from the airplane to facilitate recovery. A fuel sample was collected from the No. 1 engine main supply when the line was cut; however, no fuel was released when the No. 2 engine main supply line was cut.	Cerca de 453 gramas de líquido [N.T. líquido deve ser medido por volume, portanto, 473 ml ] com odor e aparência consistentes com combustível Jet-A [querosene de aviação] foram drenadas do tanque traseiro de combustível na cauda; A amostra continha cerca de 14,7 ml do que parecia ser água. A bacia do filtro de combustível da unidade de potência auxiliar [APU] foi removida para inspeção visual do combustível e do filtro de combustível. Nenhum detrito foi observado no combustível drenado e o filtro parecia limpo. O combustível foi retido para análise posterior. Os motores e seus respectivos pilões foram cortados do avião para facilitar a retirada. Uma amostra de combustível foi coletada da fonte principal do motor nº 1 [lado esquerdo do avião] quando a linha foi cortada; no entanto, nenhum combustível escorreu quando a linha de abastecimento principal do motor nº 2 foi cortada.
No. 1 (Left) Engine	Motor nº 1 (esquerdo)
The left engine fan and core assemblies displayed thermal damage consistent with post-impact fire, with some of the cowling consumed. When viewed from the front, all fan blades appeared full length and intact, with no evidence of impact damage to the fan blade leading edges. When looking up the exhaust nozzle, the stage 4 low-pressure turbine blades appeared intact, straight, and undamaged. The cowl doors were opened to facilitate examination; there was no evidence of case uncontainment. No thermal distress was noted aft of the gearbox. The main fuel control (MFC) throttle lever spindle, lever arm, and push/pull rod were connected to the throttle linkage/bellcrank and appeared undamaged. The red alignment marks on the throttle lever spindle and lever arm were consistent with an IDLE throttle position. The fuel filter appeared clean and no evidence of debris or foreign material was observed within the filter pleats. Fuel samples were collected from points throughout the fuel system; all samples appeared clear and consistent in odor with Jet-A.	O ventilador da entrada de ar do esquerdo e os conjuntos do núcleo apresentaram danos térmicos consistentes com o incêndio pós-impacto, com parte da carenagem consumida. Quando vistas de frente, todas as pás do ventilador da entrada de ar do motor pareciam completas e intactas [N.T. é indício de que não entrou qualquer objeto no motor durante a decolagem, por exemplo, pássaros] , sem evidências de danos por impacto nas bordas dianteiras das lâminas do ventilador. Ao olhar para o bocal de escape [parte traseira do motor], as pás da turbina de baixa pressão do estágio 4 pareciam intactas, retas e intactas. As portas do capuz do motor foram abertas para facilitar o exame; não houve indícios de caso de alastramento. Nenhum desconforto térmico foi observado na traseira da caixa de engrenagens. O eixo da alavanca do acelerador de controle principal de combustível (MFC), o braço da alavanca e a haste de empurrar/puxar estavam conectados à ligação/manivela do acelerador e pareciam intactos. As marcas vermelhas de alinhamento no eixo da alavanca do acelerador e no braço da alavanca estavam consistentes com a posição do acelerador em IDLE [Marcha-lenta]. O filtro de combustível apresentou-se limpo e nenhuma evidência de detritos ou material estranho foi observada dentro das dobras do filtro. Amostras de combustível foram coletadas em pontos de todo o sistema de combustível; todas as amostras apresentaram-se claras e consistentes quanto ao odor de Jet-A.
The fuel flow transmitter was removed and examination of the inlet and outlet ports revealed them to be unobstructed. Examination of the fuel injectors revealed normal operating signatures. One of the fuel igniters was removed and displayed no anomalies. Visual examination of the MFC, main fuel pump, and main fuel inlet port revealed no anomalies. The oil filter appeared in good condition and no particles were observed within the pleats.	O transmissor de fluxo de combustível foi removido e o exame das portas de entrada e saída revelou que elas estavam desobstruídas. O exame dos injetores de combustível revelou assinaturas normais de operação. Um dos ignitores de combustível foi removido e não apresentou anomalias. O exame visual do MFC, da bomba de combustível principal e da porta de entrada de combustível principal não revelou anomalias. O filtro de óleo apresentou-se em bom estado e não foram observadas partículas no interior das dobras.
No. 2 (Right) Engine	Motor nº 2 (Direito)
The right engine spinner cone, access cowls, translating assembly cowls, and exhaust fairing displayed thermal damage. When viewed from the inlet, all fan blades appeared full length with minimal leading edge or blade tip damage. The stage 4 low-pressure turbine blades appeared full length and undamaged when viewed from the rear. The MFC throttle lever and throttle linkage/bellcrank was observed in a position consistent with being forward of the IDLE stop.	O cone giratório [da entrada de ar] do motor direito, capotas de acesso, capuz de montagem de tradução e carenagem de escape exibiam danos térmicos. Quando vistas na entrada, todas as pás do ventilador pareciam de comprimento total com danos mínimos na borda dianteira ou na ponta da lâmina. As pás da turbina de baixa pressão do estágio 4 pareciam de comprimento total e intactas quando vistas por trás. A alavanca do acelerador MFC e a ligação/manivela do acelerador foram observadas em uma posição consistente em estar à frente do batente IDLE.
The core cowl doors were removed to facilitate examination; no evidence of case uncontainment was observed. The fuel filter bowl displayed evidence of thermal discoloration. The filter appeared clean with no debris or foreign material within the pleats. Fuel samples were collected from various points throughout the fuel system. The fuel from the fuel filter bowl and heat exchanger displayed a yellowish tint, while the other fuel samples were clear. The odor of the samples was consistent with Jet-A. Samples collected from the MFC and main fuel pump exhibited some small black debris; however, this was likely introduced during removal of the components.	As portas do capô central foram removidas para facilitar o exame; não foram observadas evidências de casos não contenção. A bacia do filtro de combustível apresentou evidências de descoloração térmica. O filtro parecia limpo, sem detritos ou material estranho dentro das dobras. Amostras de combustível foram coletadas em vários pontos do sistema de combustível. O combustível da bacia do filtro de combustível e do intercambiador de calor exibiu uma tonalidade amarelada, enquanto as outras amostras de combustível foram claras. O odor das amostras foi compatível com Jet-A. Amostras coletadas do MFC e da bomba de combustível principal exibiram alguns pequenos detritos pretos; no entanto, isso provavelmente foi introduzido durante a remoção dos componentes.
Examination of the fuel injectors revealed normal operating signatures; one of the two fuel igniters was removed and exhibited no anomalies. Visual examination of the MFC and main fuel pump revealed no anomalies. The main fuel inlet port exhibited a small, yellow-colored debris particle. The oil filter appeared in good condition and no particles were observed within the pleats. The MFCs and main fuel pumps from both engines, the fuel injectors from both engines, and all collected fuel samples were retained for further examination. Both engines were also retained for additional examination.	O exame dos injetores de combustível revelou assinaturas normais de operação; Um dos dois ignitores de combustível foi removido e não apresentou anomalias. O exame visual do CFM e da bomba de combustível principal não revelou anomalias. A principal porta de entrada de combustível exibia uma pequena partícula de detritos de cor amarela. O filtro de óleo apresentou-se em bom estado e não foram observadas partículas no interior das dobras. Os MFCs e as bombas de combustível principais de ambos os motores, os injetores de combustível de ambos os motores e todas as amostras de combustível coletadas foram retidas para exames posteriores. Ambos os motores também foram retidos para exames adicionais.