quarta-feira, 28 de dezembro de 2011

Channelized Attention - Breakdown in Visual Scan - Spatial Desorientation Unrecognized - All Three Happen to Civil Aviation


F-22 Raptor
PORTUGUÊS    ENGLISH
Joint Base Elmendorf-Richardson, Alaska

Data do acidente: 16 NOV 2010
Date of Accident: November 16, 2010

A Força Aérea está culpando um piloto veterano pela queda de seu avião caça F-22, dizendo que ele perdeu o controle do avião enquanto estava preocupado em consertar o sistema de oxigênio. O Capitão Jeffey Haney teve sua mobilidade e visão restringida enquanto voando um F-22 a 38000 pés e na velocidade de 1039 KTAS [ 1.1 MAC], à noite, e depois o jato cortou o suprimento de oxigênio dele. De acordo com o relatório do acidente liberado na última semana, o Capitão Jeffrey Haney ficou distraído quando o sistema de oxigênio dele parou de fornecer oxigênio. Após iniciar uma descida, ele permitiu que o seu F-22 virasse de dorso. A atitude do caçador resultou em uma velocidade vertical de -57.800 pés por minuto [menos 57 mil e oitocentos]. O piloto Haney falhou para reconhecer isso, de acordo com o relatório, e também não ativou o sistema de oxigênio de emergência. O piloto Haney tentou recuperar do mergulho supersônico resultante  com um puxão de 7.4 G, três segundos antes do impacto.


The Air Force is blaming a veteran pilot for the crash of his F-22 fighter, saying he lost control of the airplane while preoccupied with fixing the oxygen system . Capt. Jeffey Haney had his mobility and vision restricted while flying an F-22 at 38,000 feet and 1,039 KTAS, at night, and then the jet cut off his oxygen supply. According to the accident report released last week, Captain Jeffrey Haney became distracted when his oxygen system stopped delivering oxygen. After initiating a descent, he allowed his F-22 to roll past inverted, unchecked. The fighter's attitude resulted in a vertical speed of -57,800 feet per minute. Haney failed to recognize that, according to the report, and also did not activate the
emergency oxygen system. Haney attempted recovery from the resultant supersonic dive with a 7.4-G pull, three seconds before impact.


De acordo com o relatório do acidente da Força Aérea, o piloto Haney "era reconhecido inteiramente pela sua carreira e pela performance excepcional". No voo do acidente, ele estava equipado para condição meteorológica fria (usava roupa volumosa) e operações noturnas (usava óculos de visão noturna). Esse equipamento pessoal teria "reduzido a mobilidade na cockpit" e interferido com "a habilidade dele de olhar de um lado para outro e para baixo nas consoles" sem  suporte para ele mesmo "em várias áreas na cockpit".
According to the Air Force accident report, Haney "was recognized throughout his career for exceptional performance." On the accident flight, he was outfitted for cold weather (wore bulky clothing) and night operations (wore night vision goggles). That personal equipment would have "reduced mobility in the cockpit" and interfered with his "ability to look from side to side and down at the consoles" without bracing himself "on various areas in the cockpit."


A aplicabilidade do checklist para a falha do sistema de oxigênio inclui ativação de um sistema de oxigênio de emergência. Este sistema é ativado via um anel de puxar que exige 18 Kg de força para atuar e é montado abaixo e atrás ao lado do assento de ejeção do piloto.
The applicable checklist for failure of the oxygen system includes activation of an emergency oxygen system. That system is actuated via a pull ring that requires 40 pounds of force to actuate and is mounted low and aft to the side of the pilot's ejection seat.

Os sistemas do F-22 Raptor cortarão o oxigênio para o piloto sob condições específicas.

The F-22 Raptor's systems will cut off oxygen to the pilot under specific conditions.

No dia 16 NOV 2010, aproximadamente às 19:47:27 horas Local,  um avião militar F-22, lotado no 525° Esquadrão, colidiu com o solo durante voo controlado a aproximadamente 120 milhas náuticas a Nordeste da Base Aérea. O piloto acidentado não tentou a ejeção do seu assento e foi fatalmente ferido no impacto. A  aeronave foi destruída. Não houve danos a propriedade privada. O custo do dano de US$ 147.672.00,00 inclui a destruição total da aeronave militar acompanhada de seus armazenamentos internos.
O infortúnio ocorreu numa missão noturna de treinamento de tática de ataque à superfície, durante o retorno de parte da missão para base enquanto o piloto  estava tentando se reunir com seu lider do voo.
Aproximadamente às 19:42:18 Local, a aeronave  experimentou um mau funcionamento de vazamento de ar de sangria dos motores.

On 16 Nov 2010, at approximately 19:43:27 hours local time, an F-22A, assigned to the 525th Fighter Squadron, impacted the ground during controlled flight approximately 120 nautical miles (NM) northeast of JBEER. The mishap pilot did not attempt ejection and was fatally injured upon impact. The mishap aircraft was destroyd. There was no damage to private property. A damage cost of $147,672,000.00 includes the total destruction of the aircraft along com its internal stores.


O piloto  começou uma descida e retardou as manetes de potência para IDLE [marcha-lenta]. Às 19:42:53 Local, a aeronave  entrou numa rotação de 240° terminando em voo invertido [voo de dorso], e atitude do  nariz para baixo aumentada . Aproximadamente às 19:43:24 Local, o piloto iniciou um mergulho de recuperação.

The pilot began a descent and retarded the throttles to IDLE power. At 19:42:53 L, the pilot entered a 240 degre roll through inverted, and the nose down (ND) pitch attitude increased. At approximately 19:43:24 L, the pilot iniitiated a dive recovery.


Três segundos depois, a aeronave colidiu com o solo num ângulo lateral esquerdo de aproximadamente 48° no Navigation Display a uma velocidade maior que 1.1 Mach.

Three seconds later, the aircraft impacted the ground in a left at approximately 48 degress ND at a speed greater than 1.1 Mach.

O presidente do conselho de investigação encontrou que, por clara e convincente evidência, a causa do infortúnio foi a falha do piloto militar em reconhecer e iniciar um oportuno mergulho de recuperação devido a atenção canalizada, colapso de escaneamento visual e desorientação espacial não reconhecida.

The board president found, by clear and convincing, the cause of the mishap was the MP's failure to recognize and initiate a timely dive recovery due to channelized attention, breakdown of visual scan, and unrecognized disorientation.

ATENÇÃO CANALIZADA
Atenção canalizada é um fator quando o indivíduo está focando toda atenção consciente num número limitado de dicas ambientais pela exclusão de outras de uma prioridade subjetivamente igual ou mais alta ou mais imediata, conduzindo a uma situação insegura. Este fator pode ser descrito como um foco apertado de atenção que conduz a exclusão de informação situacional compreensiva.

CHANNELIZED ATTENTION
Channelized attention is a factor when the individual is focusing all conscious attention on a limited number of enviromental cues to the exclusion of others of a subjectively equal or higher or more immediate priority, leading to an unsafe situation. This factor may be described as a tight focus of attention that leads to the exclusion of comprehensive situational information.
COLAPSO DE ESCANEAMENTO VISUAL
Colapso de escaneamento visual é um fator quando o indivíduo falha para efetivamente executar padrões de escanemaento visual externo ou interno aprendido/treinado.  O colapso pode conduzir a uma situação insegura.

BREAKDOWN IN VISUAL SCAN
Breakdown in visual scan is a factor when the individual fails to effectively execute learned/practiced internal or external visual scan patterns. The breakdown can lead to an unsafe situation.


DESORIENTAÇÃO ESPACIAL NÃO RECONHECIDA
Desorientação espacial é uma falha para corretamente sentir uma posição, movimento, ou atitude da aeronave ou de si mesmo dendro do sistema de coordenadas fixas fornecidas pela superfície da Terrra e a gravitação vertical. Desorientação Espacial Não Reconhecida (Tipo 1) é um fator quando um estado de consciência  cognitiva da pessoa em um ou mais dos fatores variam da realidade: atitude, posição, velocidade, direção de movimento ou aceleração. Apropriadas entrada de dados de controle não são feitas porque a necessidade é desconhecida.
O fato que o piloto militar foi de um regime de voo controlado para uma atitude inusual e não tomou ações corretivas por 3 segundos sugere que ele teve uma desorientação espacial não reconhecida.

SPATIAL DISORIENTATION
Spatial Disorientation is a failure to correctly sense a position, motion, or attitude of the aircraft or of oneself within the fixed coordinate system provided by the surface of the Earth and the gravitation vertical. Spatial disorientation (Type 1) Unrecognized is a facto when a person's congnitive awareness of one or more of the following varies from reality: attitude, position, velocity, direction of motion or acceleration. Proper control inputs are not made because the need is unknown.
The fact that the pilot went from a controlled flight regime to an unusual attitude and did not take corrective actions for 30 seconds suggests he had unrecognized spatial disorientation.


QUALIFICAÇÃO DO TRIPULANTE
O piloto era instrutor de voo e qualificado em comandante de missão com 303.5 horas no F-22A Raptor, 98.1 horas como um Piloto Instrutor, e 812.4 horas em aeronave caça. Aantes da nomeação dele para o F-22A, o piloto acumulou 508.9 horas como um Lider de Voo no avião F-15C. O piloto tinha 31.4 horas de voo usando Óculos de Visão Noturna em F-22A, 41.7 horas totais com Óculos de Visão Noturna, e 47.6 horas totais noturnas.

CREW QUALIFICATION
The pilot was an flight instructor and qualified mission commander (MC) with 303.5 hours in the F-22A, 98.1 hours as an Instructor Pilot, and 812.4 toral hours in flighter aircraft. Prior to hiss assignment to the F-22A, the pilot accumulated 508.9 hours as a Flight Lead in the F-15C. The pilot had 31.4 NVG hours in the F-22A, 41.7 total NVG hours, and 47.6 total night hours.


19:42:18 Local - Posição relativa entre o Lider do Voo (trajetória azul) e o Piloto Acidentado (trajetória vermelha) na ocasião do alarma emitido pela detecção do sistema de Proteção de Fogo acusando vazamento de ar de sangria no ducto de ambos motores. Após o sistema isolar a fonte da falha anunciada no Head Up Display (HUD) avisando o piloto da providência tomada [isolamento], as seguintes funções foram perdidas:
1 - Environment Control System
2 - Air Cycle system (ACS) forced air cooling
3 - On-boardding generating system (OBOGS)
4 - On-boarding inert gas generating system (OBIGGS)
5 - Cabin pressure

19:42:18 L - Relative position between Mishap Flight Lead (blue) and the pilot (red) at the assertion of the C BLEED HOT caution ICAW.
At 19:42:18 L the fire protection system (FPS) detected a bleed air leak in the center bleed air ducting from both engines.

In response to the FPS, the Integrated Vehicle Subsystem Controller 9IVSC) asserted the C BLEED HOT caution ICAW while it requested the Environment Control System 9ECS) to isolate the center bleed system. "CAUT"was displayed in the Heads Up Display (HUD) advising the pilot of the caution ICAW. When the C BLEED HOT caution ICAW asserted, the following functions were lost:
1 - Environment Control system (ECS)
2 - Air Cycle System 9ACS) forced air cooling
3 - On-boarding oxigen generating system (OBODGS)
4 - On-board inert gas generating system (OBIGGS)
5 - Cabin Pressure


Local do impacto e a cratera do impacto

Local of impact and the impact crater

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