terça-feira, 21 de agosto de 2007

SIDESTICK - Airbus 320 - Aprendendo com erros



Aprendendo com os erros de outros, para evitar cometê-los...no futuro.


Extraído do TSB do Canadá.


Conexão-cruzada de SIDESTICK quase trouxe abaixo Airbus 320.


O Airbus 320 tinha acabado de decolar quando uma esteira de turbulência de um outro jato que decolou, o atingiu e a asa esquerda abaixou de repente.
O comandante imediatamente aplicou uma correção para direita no seu SIDESTICK, mas a asa esquerda abaixou mais ainda.
O piloto mais uma vez corrigiu o abaixamento da asa com mais sinal de “ENTRADA” no seu SIDESTICK e a asa afundou para 21 graus, quase 1 (um) pé = 30,48 centímetros acima da pista.

O co-piloto rapidamente reconheceu que havia um problema e ativou a chave de controle de prioridade para seu SIDESTICK e recuperou a atitude normal da aeronave.

Ele então engajou o Piloto Automático e ajustou a altitude de subida para 12.000 pés, onde uma verificação completa foi efetuada.

Foi confirmado que o SIDESTICK do comandante estava criando um sinal eletrônico de “ENTRADA” invertido.

A tripulação retornou e conduziu um pouso com precaução.

Investigação posterior do INCIDENTE revelou que quando os mecânicos estavam fazendo manutenção no sistema ELAC = Elevator and Aileron Computer, eles encontraram uma avaria num pino de um dos segmentos de conectores, com 140 pinos cada conector, na lateral do armário da bancada do ELAC.

O conserto foi efetuado por vários mecânicos envolvidos na religação dos pinos conectores. Durante este processo, a polaridade foi inadvertidamente invertida nos 4 (quatro) fios num segmento conector.

2 (dois) dos 4 fios eram para o controle de sinal de “ENTRADA” de rolagem e os outros 2 (dois) fios eram para os canais de sinais de “SAÍDA” associados.
Acredita-se que os mecânicos corretamente seguiram a lista de especificações para ligações dos fios, mas essa lista pode variar de acordo com o MSN* da aeronave. *MSN = Manufacturer Serial Number .
Extremo cuidado DEVE ser tomado para combinar os fios corretos de acordo com o Número de Série de produção da aeronave.

Desde que os ELACs são intercambiáveis de uma aeronave para outra, é imaginado que a edição da conexão-cruzada tem na sua fonte o esquema do código de cores dos fios na parte traseira dos conectores no armário no qual o ELAC está montado.

Antes da aeronave deixar o hangar de manutenção, uma verificação de controle de vôo no SIDESTICK foi efetuada usando as indicações respectivas no ECAM = Engine Centralized Aircraft Monitoring.
A verificação de controle de vôo foi limitada ao SIDESTICK do co-piloto. A falha não foi encontrada pelo menos em 2 (dois) filtros de segurança, quando ela nem foi detectada pela manutenção nem na verificação pre-vôo efetuada pelos pilotos.
Foi muita sorte que o INCIDENTE não terminou em desastre.
Nestes tempos de tecnologia “Fly-by-Wire” ( = sem cabos de conexão ) os riscos são tidos como quase inexistentes desde que as verificações sejam efetuadas com criteriosos níveis, tanto pela equipe de manutenção quanto pelos pilotos.
O que salvou o dia, foi o excelente CRM = Cockpit Resource Management desempenhado magnificamente pelos pilotos.

O Airbus 320 acidentado em Taipei, Taiwan, em 18 OUT 2007, nas mesmas condições de reversor DIREITO 'pinado', tem MSN 789 e o Airbus 320 da TAM vôo 3054 tinha MSN 791.
Note que o Serial Number das duas aeronaves acidentadas em situação similar, está separado por apenas outra aeronave, a de número 790, portanto foram utilizados os mesmo recursos de softwares para automação na época.
Na imagem de capa deste Post, pode-se observar os gráficos referentes aos SIDESTICKS do TAM 3054.
O gráfico VERMELHO refere-se ao SIDESTICK do co-piloto e a linha AZUL do gráfico refere-se ao SIDESTICK do comandante.

Nota-se que houve im sinal eletrônico de "ENTRADA" lateral feito pelo SIDESTICK do co-piloto às 18:48:31 logo após a frase do comandante: "aaaiii...[suuspiro]", Em seguida ele disse: "look this" = olhe isto, às 18:48:33.3 e o gráfico do SIDESTICK do comandante mostra que desde o instante que a roda do NARIZ tocou o solo, a linha gráfica permanece na posição neutra do SIDESTICK. O co-piloto assumiu o controle direcional da aeronave.
E o gráfico mostra claramente a tentativa desesperada dele tentando trazer a aeronave da esquerda de volta para o eixo da pista.

Um comentário:

jcsk8 disse...

Acredito que o incidente seria evitado se a tripulação tivesse feito o check pré-decolagem corretamente, onde antes de entrar na pista deve-se conferir o movimento dos sticks do comandande e co-piloto juntamente com a leitura dos ailerons representada no ECAM. Se isso fosse feito daria pra ver os movimentos cruzados no stick do comandante ainda em solo.